昌黎县应急局对昌黎县安山镇张志刚非法砂土场“4•5”机械伤害事故调查报告

昌黎县安山镇张志刚非法砂土场 "4·5"

机械伤害事故调查报告

2019年4月5日6时许，昌黎县安山镇罗家营村南一大院内发生一起机械伤害事故，造成一名人员受伤，后经抢救无效死亡。事故直接经济损失70万元。

2019年4月9日昌黎县政府成立了由县应急局、县公安局、县总工会组成的昌黎县安山镇张志刚非法砂土场 "4·5" 机械伤害事故调查组，同时邀请县监委会派员参加，依法对事故展开全面调查。

"4·5" 事故调查组通过现场勘验、走访问询、调取相关部门资料，基本还原了事故的经过，认定了事故原因和性质，现将有关情况报告如下：

一、涉事单位概况
　　1、涉事大院情况。涉事大院位于安山镇罗家营村南，安靖公路北侧，占用土地近50亩，是2012年罗家营村村民李辉租用本村的农田从事珍稀动物养殖时建设的，后因市场不好，停止了养殖。2016年9月原业主李辉将该大院使用权转让给罗家营村村民杨春雨，杨春雨将大院出租给赵旭龙堆放周转炉渣、石膏、废料等。2019年3月杨春雨将大院南侧部分租借给了罗家营村村民张志刚，张志刚在未办理任何手续的情况下雇佣4名工人就地挖土，利用租赁来的筛选机等设备进行筛土。经调查组现场勘测，大院内西侧有一个长72米宽64米深7米土坑。东侧土坑已用废料回填，仍见长30米宽20米低洼痕迹。

2、涉事大院土地使用性质为旱地、水浇地、设施农用地，其中耕地面积300060.8平方米。

二、事故发生经过和救援情况
　（一）事故发生简要经过。
　　2019年4月5日5点40许，张志刚的雇佣工人刘立永驾驶铲车来到涉事大院，开动筛选机进行筛土作业，6时许由于筛选机粗料放料口被较大胶泥块堵塞，在未停机的情况下，刘立永攀爬到筛选机上疏通粗料放料口，清疏过程中身上衣物被转动的筛选机传动轴联轴器突出螺栓缠绕而无法挣脱，随即大声呼救。

（二）事故救援情况。
　　6时10分左右，附近村民刘洪亮听到刘立永呼救声，跑到院里发现运转的筛选机，有个人正在机器传动轴上绞着转，刘洪亮急忙跑到对面关闭电源（事发大院外，安靖公路南侧，距事发现场近50米），喊人救援过程中恰遇张志刚赶来，张志刚急忙召集附近村民，同时拨打了120急救电话。其他村民赶到后割断传动皮带将刘立永救下，抬上村民开来的厢式货车赶往医院方向，途中与120急救车相遇，刘立永转运到救护车上送往秦皇岛市第二人民医院救治。7点20分，刘立永经抢救无效死亡。经法医鉴定，刘立永死亡原因为胸部、四肢复合外伤、多发骨折，致创伤性失血性休克死亡。

（三）事故上报情况。
　　4月7日9时50分，昌黎县应急管理局值班室接到张志刚事故报告电话后，迅速与安山镇政府初步核实，于4月7日10时 40分向秦皇岛市应急管理局报告事故情况，同时上报国家事故信息直报系统。该事故发生于4月 5日6时许，由于砂土场负责人张志刚4月7日向县应急局上报事故，造成事故上报时间延迟。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

工人刘立永在未停机情况下，冒险攀爬到筛选机上进行疏通作业，被传动轴联轴器突出螺栓缠绕卷伤致死，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1、非法砂土场负责人张志刚，未取得有关部门许可，从事农用地非法取土作业。

2、涉事大院非法取土行为在被有关部门立案调查的情况下，非法砂土场负责人张志刚仍继续非法组织取土作业，是事故发生的主要原因。
3、非法砂土场负责人张志刚使用无防护罩的不符合生产安全规定的筛选设备组织非法取土。

4、杨春雨将承包土地交由村民张志刚进行非法活动。

5、属地安山镇政府打非治违工作开展不力，市长热线承办单（工单号：20190008358）、（工单号：201900079750）后，未履行 "两断三清" 职责，未采取强制拆除措施。

（三）事故的性质。

经调查组认定，昌黎县安山镇张志刚非法砂土场 "4·5" 机械伤害事故，是一起因非法生产造成的企业迟报的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）事故直接责任人。

刘立永，非法砂土场雇佣工人。在从事非法取土作业过程中，冒险攀爬到正在运行的筛选机上进行疏通作业，被筛土机传动轴联轴器卷入，经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究相关责任。

（二）司法机关采取措施人员

杨春雨将承包土地交由村民张志刚进行非法取土、筛土作业，公安机关2019年5月3日立案侦查，2019年7月25日以涉嫌非法占用农用地抓捕归案，目前取保候审。

（三）建议移送司法机关人员

张志刚，非法砂土场负责人。在涉事大院组织非法挖沙取土、使用不具备生产安全条件筛土机组织作业，导致发生生产安全事故，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大生产安全事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。

（四）建议党纪政务处分人员

1、孙大伟，中共党员，时任安山镇镇党委副书记、镇长，负责镇政府全面工作，未对 "秦皇岛市12345市民热线电话转办单" 工作高度重视，未对工作落实情况严格把关，致使2019年4月5日该处发生一起一般生产安全事故，存在工作失职行为，负有重要领导责任，建议对孙大伟进行诫勉谈话。

2、魏玉良，中共党员，安山镇人大主席，对镇政府交办事项，落实 "秦皇岛市12345市民热线电话转办单" 、张志刚非法砂土场清理整治的分管领导,未能及时发现非法经营行为并予以制止，未采取两断三清措施，未对该处的筛选机设备及原料及时清理，致使2019年4月5日该处发生一起一般生产安全事故，建议给予党内警告处分。

3、李建强，中共党员、安山镇安监站站长，作为镇政府落实 "秦皇岛市12345市民热线电话转办单" ，张志刚非法砂土场清理整治的具体负责人，未能及时发现非法经营行为并予以制止，未采取两断三清措施，未对该处的筛选机设备及原料及时清理，致使2019年4月5日该处发生一起一般生产安全事故，建议给予党内严重警告处分。

4，牛子林，中共党员、安山镇罗家营村党支部书记，作为村三级网格长，该村主要负责人，未严格履行巡查职责，未能及时发现并上报非法筛砂行为,致使2019年4月5日该处发生一起一般生产安全事故，建议给予党内严重警告处分。

（五）对事故责任单位处理建议

针对张志刚非法砂土场非法组织挖土、筛土作业，非法占用和破坏农田行为，责成昌黎县安山镇人民政府结合《昌黎县集中打击非法采挖砂土 "利剑2019" 专项行动实施方案》通知要求，依据昌黎县打非治违职责分工做好违法占地、违法建筑的拆除落实工作，对该非法砂土场依法取缔。

五、防范及整改措施

（一）深刻汲取事故教训，强化安全生产责任落实。昌黎县各乡镇、办事处、各相关部门要深刻汲取安山镇张志刚非法砂土场 "4·5" 机械伤害事故的深刻教训，举一反三，结合目前正在开展的昌黎县集中打击非法采挖砂土 "利剑2019" 专项行动，开展以村级集体用地挖沙取土为重点的专项检查，排查隐患问题，防止类似事故发生。要建立健全 "党政同责、一岗双责、齐抓共管" 的安全生产责任体系,认真梳理对违法占地、违法挖沙取土行为的监管执法权限，厘清监管职责，层层落实责任，确保责任落实到岗到人。

（二）切实加大打非治违力度，彻底清除事故隐患。昌黎县有关部门要切实加强组织领导，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，深入推进对违法占地行为的清理整治工作。昌黎县各乡镇、办事处、各有关部门要在县党委、政府的组织领导下密切配合、互通信息、协调联动、形成合力，加大监控力度、采取严厉措施，依法严肃查处违法占用耕地和破坏耕地行为，重点督查违法占地、违法建筑的拆除落实情况，对因工作不力而导致发生事故的，要依法严肃追责。

（三）加强宣传教育培训，提高公众安全意识。昌黎县相关部门要认真搞好事故警示教育，提高基层镇村干部、企业负责人及相关人员安全生产法治意识和责任意识，同时要加强舆论宣传，充分发挥各类媒体和社会公众的监督作用，及时举报和曝光各类重大事故隐患、非法违法行为，实现安全生产工作社会共治。

昌黎县安山镇张志刚非法砂土场

"4·5" 机械伤害事故调查组

2019年11月26日