昌黎县医疗保障局织密医保监管网 守牢群众“救命钱”

今年以来，昌黎县医保局将医保基金监管与行政执法同向推进、多向发力，有效增强了行政执法效力和监管合力，六措并举切实守护好群众的“看病钱”“救命钱”。一是稽核监管制度。推行“双随机、一公开”监管机制，开展日常稽核、专项检查、专家审查、疑点筛查等相结合的多种监管形式，实现监管全覆盖。还积极引入会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。二是智能监控制度。依托国家统一医保信息平台智能监管子系统，建立医保智能监控系统，加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。三是信用管理制度。推进医疗保障信用体系建设，建立定点医药机构和参保人医保信用记录、信用评价和积分管理制度。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。四是协同监管制度。建立医保基金监管联席会议制度，医保、卫健、公安、市场监管等部门根据职责分工，对医药机构、医疗服务行为、涉嫌欺诈骗保案件等开展协同执法、综合监管。五是社会监督制度。聘请人大代表、政协委员、医药机构代表等15人担任社会监督员，建立医保基金社会监督员制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。六是举报奖励制度。畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制。依照举报奖励相关规定对举报人予以奖励，激励群众和社会各方积极参与医保基金监督。截至目前，昌黎县共受理投诉举报案件1起，解除暂停医保服务协议15家，立案查处违规违约案件4起，追回医保基金60余万元。