昌黎县人民政府关于调整城镇职工意外伤害保险缴费标准提高待遇的通知

各镇乡人民政府，各区管委，县委各部门，县直各单位，各人民团体：

为进一步完善城镇职工基本医疗保险体系，解决参保职工意外伤害医疗保险问题，不断提高医疗保障水平，切实减轻城镇职工因意外伤害而造成的经济负担，现结合我县实际，对城镇职工意外伤害保险缴费标准和待遇水平作如下调整：

一、本通知所称意外伤害医疗保险是指城镇职工基本医疗保险参保人员遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病造成的身体伤害，其发生的住院医疗费用由商业保险公司负责赔付的补充医疗保险。

二、城镇职工意外伤害保险缴费标准由30元/人/年提高到40元/人/年。基本医疗保险参保人员意外险保险费由基本医疗保险统筹基金列支28元，个人账户中代扣代缴12元。在每年年初一次性缴费，新参保人员参保当月一次性缴纳全年费用，保险期限为一个自然年，与基本医疗保险自然年度计算方法一致。

三、当年已缴纳意外伤害医疗保险费的参保人员在本统筹区内调转不再重复缴纳，转出本统筹区所缴纳的保费不予退还。

四、意外伤害保险年度最高限额、起付标准、赔付比例、支付范围与城镇职工基本医疗保险保持一致。

支付起付标准根据定点医疗机构的级别确定。一个年度内多次住院，从第二次住院起，起付标准适当降低，从第五次住院起不再降低。异地就医按本市三级定点医疗机构标准执行。标准如下：

参保人员一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。住院医疗费用未超过起付标准的，不视为一次住院。

住院治疗的医疗保险待遇采取 "分段计算、累加支付" 的办法，甲类按100%、乙类按95%计入支付范围。起付标准至10000元统筹基金支付85%，10000元以上至20000元统筹基金支付87%，20000元以上至最高支付限额统筹基金支付90%。退休人员增加5%，异地就医降低5%。

全县城镇职工意外伤害保险年度最高支付限额为每人每年80000元，有特殊规定的除外。

五、意外伤害医疗保险费用超过当年最高赔付限额后，剩余医疗费用按照大额补充医疗保险相关政策进行赔付。

六、因意外伤害住院期间产生的基本医疗费用，由商业保险公司一并支付。

七、因下列情形之一发生的意外伤害医疗费用，不属于赔付范围：

（一）非因意外伤害事故而发生的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的；

（三）被保险人因工伤、生育发生的各种医疗费用；

（四）在境外就医的费用；

（五）被保险人在非定点医疗机构治疗的费用（急救、抢救除外）；

（六）被保险人体检、疗养、功能基本恢复后康复治疗的费用；

（七）用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的；

（八）被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、专人护理费；

（九）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（十）被保险人因欧斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品、管制药品的影响而发生的意外；

（十一）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动；

（十二）被保险人因驾驶、乘坐机动交通工具而发生意外伤害的；

（十三）被保险人违法、故意犯罪或拒捕；

（十四）因意外伤害直接造成死亡的；因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。

本通知自2019年1月1日起施行。

昌黎县人民政府

2019年11月2日