昌黎县人民政府关于印发《昌黎县城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害医疗保险实施办法》的通知

各镇乡人民政府，各区管委，昌黎镇各街道办事处，县政府各有关部门：

《昌黎县城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害医疗保险实施办法》，已经县政府第28次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一○年二月五日

昌黎县城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条 为了进一步完善城镇职工基本医疗保险体系，解决参保职工意外伤害基本医疗保险问题，根据《河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（冀政[1999]12号）和《秦皇岛市城镇职工基本医疗保险参保人员意外伤害保险实施办法》（秦政办[2009]46号）结合我县实际，特制定本实施办法。

第二条 本办法所称意外伤害医疗保险是指城镇职工基本医疗保险参保人员遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病造成的身体伤害，其发生的医疗费用由商业保险公司负责赔付的补充医疗保险。

第二章 保险范围

第三条 本办法保险范围为参加我县城镇职工基本医疗保险的全体参保人员，即被保险人。

第四条 本保险由昌黎县医疗保险基金管理中心作为投保人，与城镇职工大病补充保险捆绑，统一向商业保险公司投保，受益人为被保险人。

第三章 保险费缴纳

第五条 意外伤害保险费的标准为每人每年30元，从基本医疗保险统筹基金列支。

第六条 意外伤害保险每年年初一次性缴费，年底前补足本年度内新参保人员保险费差额。保险期限为一年，与基本医疗保险自然年度计算办法一致。

第四章 就医管理

第七条 参保人员发生意外伤害应到我县医疗保险定点医院就医，医疗费用由本人先行垫付，治疗终结后到商业保险公司理赔。

第八条 异地安置的退休人员和常驻外地的在职职工因意外伤害住院治疗，应选择当地医疗保险定点医院住院治疗。住院5日内被保险人应通知其所在单位，由单位或亲属到县医疗保险中心登记备案，同时报商业保险公司。

第九条 参保人员因意外伤害到定点医院住院治疗时，本人或陪护人员必须向主治医师如实陈述意外伤害经过，由主治医师做好病历记录，由本人或陪护人签字认可，家属在3日内报县医保中心和商业保险公司备案。由于备案延迟致使保险人增加的勘察、检验等项目费用应由被保险人或受益人承担，但因不可抗拒因素导致的延迟除外。

第五章 保险待遇

第十条 本保险只承担被保险人在保险年度内发生的意外伤害所引起的住院医疗费用。意外伤害保险执行基本医疗保险有关规定，遵守基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》及《医疗服务设施范围》。对符合规定的医疗费用，保险人按规定进行赔付，不符合规定的医疗费用，由被保险人自付。

第十一条 本保险最高赔付限额为每人每年住院医疗费和意外伤害死亡补助金共30000元。具体标准为：被保险人因意外伤害引起的住院费用，扣除起付标准（一级医院500元；二级医院600元；三级医院700元）后，本县按80%比例赔付，异地就医按70%比例赔付（乙类药品及诊疗项目按总费用×85%进入甲类段，丙类药品及诊疗项目不予报销）。

第十二条 因下列情形之一发生的意外伤害医疗费用，不属于赔付范围：

（一）非因意外伤害事故而发生的医疗费用；

（二）用于矫形、整容、美容、心理咨询、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

（三）体检、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩费用；

（四）在非定点医疗机构治疗的费用；

（五）交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、专人护理费；

（六）工伤（亡）的各种费用；

（七）违法违规、犯罪、拒捕及刑事案件所发生的费用；

（八）殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品的；

（九）被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响而发生的意外；

（十）被保险人酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（十一）未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物的；

（十二）从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车等高风险运动和活动的；

（十三）被保险人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

（十四）因意外伤害、自然灾害事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。

第十三条 被保险人或定点医疗机构弄虚作假，将不属于意外伤害保险支付的医疗费用纳入支付范围，或将应由基本医疗保险支付的医疗费用由意外伤害保险支付的，一经查实，除追回其结算费用外，还将依照相关规定给以相应处罚，并追究当事人的责任。对意外伤害保险的管理纳入定点医疗机构年度考核范围。

第六章 附则

第十四条 本办法自2010年1月1日起实施。