昌黎县人民政府办公室关于印发《昌黎县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》的通知
各镇乡人民政府，各区管委，昌黎镇各街道办事处，县政府各有关部门：
《昌黎县新型农村合作医疗门诊统筹实施方案（试行）》已经县政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一一年六月二十九日
昌黎县新型农村合作医疗门诊统筹
实施方案（试行）
为进一步拓展新型农村合作医疗制度（以下简称 "新农合" ）保障范围，减轻参合农民门诊费用负担，完善新农合制度建设，扩大参合农民受益面，提高参合农民健康水平，根据省、市部署，结合我县实际，制定本实施方案。
一、基本原则
（一）新农合门诊统筹（以下简称门诊统筹）是指在新农合筹资总额中提取一定比例的资金，对参合农民在定点医疗机构补偿范围内的门诊医药费用，实行按一定比例补偿的制度。
（二）门诊统筹实行县级统筹，乡镇合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）管理，乡、村两级医疗机构为服务主体的管理。
（三）本方案适用于我县新农合管理机构、经办机构、门诊统筹定点医疗机构、参合农民。
（四）自2011年1月1日起，终止家庭账户门诊定额补偿。为保持政策的连续性，此前结余的门诊家庭账户余额仍归本户使用到2011年年底，没有用完的余额转入门诊统筹基金，不再归个人家庭账户所有。
二、组织机构
乡镇合管办在县新农合管理中心和乡镇新型农村合作医疗领导小组领导下，负责本方案的实施。在实施门诊统筹工作中应履行以下职责：
（一）负责本乡镇新农合门诊统筹基金的管理和使用；
（二）负责门诊统筹的政策培训和宣传工作；
（三）负责对本辖区内门诊统筹定点医疗机构补偿资金的审核、上报与拨付；
（四）负责对辖区内门诊统筹定点医疗机构的医疗服务及门诊统筹政策执行情况进行监督检查；
（五）负责相应的配套服务及信息统计和反馈；
（六）完成新农合管理中心交办的其它工作任务。
三、基金来源及管理
（一）门诊统筹基金从当年筹资总额中提取，今年按每位参合农民35元计提。为便于管理，防止超支，门诊统筹基金以乡镇为单位管理，超支不补。
（二）当年门诊统筹基金总量确定后，结余下转到大病统筹基金账户使用。
（三）门诊统筹资金只用于参合农民在本乡、村两级定点医疗机构发生的门诊费用的补偿，暂不能跨乡、跨村使用。
（四）门诊定点医疗机构实行门诊费用补偿垫付制，即时补偿参合农民门诊医药费用。乡、村两级定点医疗机构每月到乡镇合管办结算，乡镇合管办汇总后到县合管中心结算，合管中心核算后由支出专户直接往定点医疗机构拨款，当年决算。
四、门诊补偿程序
（一）参合患者须持合作医疗证、身份证、户口本等有效证件，到所在乡、村两级定点医疗机构就诊，定点医疗机构对患者必须实行即时补偿。
（二）患者就诊时，接诊医生应先查验证件，审核无误后，根据病情开出一式三联处方。患者凭三联处方交费取药、报销。
（三）经办人员凭处方和收据为患者报销，一是将所有费用录入微机；二是打印一式三联门诊补偿单；三是逐项填写《门诊统筹补偿登记表》一式两份和合作医疗证中的家庭账户页修改为门诊统筹注明门诊统筹补偿金额，同时经办人员及领款人在相应栏目内签字。其他人员不能代签代领。补偿金额达到该户家庭成员门诊费用限额后，门诊统筹补偿停止。
（四）定点医疗机构账目实行日清月结，保证数据的准确性。
五、补偿比例
门诊统筹费用补偿不设起付线，补偿比例为35%，年/人封顶线为60元。对患者的报销信息定点医疗机构必须及时登统录入，否则出现差错由当事人负责。
六、门诊补偿费用的结算
每月25日月结后，各门诊统筹定点医疗机构、管理经办机构，应按照各自的职责和需要，整理、完善各种表格资料，用于审核、上报、存档。
（一）定点医疗机构报销窗口留存的资料包括：第三联处方，补偿单第一联附收据、门诊统筹补偿登记表第一联，月结单。
（二）交患者的资料：处方第一联用于取药，补偿单第三联留存。
（三）定点医疗机构到乡镇合管办结算时，应提供处方第二联，补偿单第二联，门诊统筹补偿登记表第二联，月结单一份。
（四）乡镇合管办依据电脑信息审核后，将定点医疗机构上报资料留下并打印月结单、汇总表存档。
（五）乡镇合管办到县合管中心结算时，应提供一份乡镇月结单和补偿汇总表。
（六）县合管中心打印出全县门诊补偿月结单，据此核算各乡镇报表情况，无误后由支出专户往乡、村两级定点医疗机构拨款。
（七）县合管中心留存的资料包括：全县补偿月结单附乡镇合管办补偿汇总表。
（八）各单位收到拨款后，待下月报表时，给合管中心开具收据或上报进账单。
七、补偿范围
（一）药品费：按《河北省新型农村合作医疗药品目录》（2010年11月版）和《河北省乡村医生基本用药目录》规定执行。
（二）治疗费：注射费、静脉输液费。
（三）医技检查费：X线、心电图、B超、化验等常规检查费用（仅限于乡级医疗机构）。
（四）材料费：一次性输液器、一次性注射器。
（五）下列情况不属于门诊统筹补偿范围：
1、县以上医疗机构和县外医疗机构门诊就诊的各项费用；
2、在非定点医疗机构发生的医药费用；
3、超出《河北省新型农村合作医疗基本用药目录(2010年11月版)》、《河北省乡村医生基本用药目录(2008版)》之外的药品费用；
4、本方案规定补偿范围外的药品、诊疗和卫生材料费用；
5、《昌黎县2011年新型农村合作医疗实施方案》中规定的其它不予报销的费用。
八、定点医疗机构
定点医疗机构确定乡、村两级。实行动态管理，严格准入制度。凡取得《医疗机构执业许可证》、并符合定点医疗机构基本条件的村卫生室，均可申请门诊统筹定点医疗机构。逐级审核验收后，由县卫生局审批确定（具体要求由卫生局研究制定）。乡级定点医疗机构直接划转为门诊统筹定点医疗机构。
九、监督管理
各定点医疗机构要将门诊服务项目、收费标准、常用药品价格等信息公开张贴，加强新农合政策宣传工作，引导参合患者理性就医。要严格按新农合规定给患者补偿，绝不允许弄虚作假套取新农合资金。所用药品统一由卫生院配送，实行网络管理，进销存相符。
医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇合管办每月公示本乡镇新农合门诊医疗费用补偿情况，各定点医疗机构每月公示服务范围内参合农民门诊医疗费用补偿情况，接受群众监督。
乡镇合管要加强对辖区内乡、村两级定点医疗的监管，随时对其服务行为和费用补偿情况进行检查，通过网络监督进销存药情况，防范违规事件发生。对定点医疗机构上报资料进行每月审核，对村级补偿情况进行汇总上报，适时掌握本乡镇资金使用情况，发现问题及时解决。
县合管中心负责各乡镇统筹指标的下达以及垫付补偿资金的拨付，对合管办的工作进行指导，定期或不定期对定点医疗机构进行检查和暗访，接受参合农民和社会各界的举报，对投诉事项及时登记、调查、处理和回复。
十、违规的处罚
定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，由合管中心报请县卫生局，视情节轻重，分别给予通报批评、扣拨补偿款、取消其定点资格和执业资格的处罚，触犯法律的，移交司法部门处理。
（一）将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；
（二）编造病情骗取门诊补偿基金的；
（三）药品进销存账目混乱，网络中与供药卫生院数量不一致，补偿票据缺损或装订不及时的；
（四）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取新农合基金的；
（五）不按规定填写《门诊统筹补偿登记表》或书写不规范的；
（六）不按月定期打印公示并张贴宣传的；
（七）不执行门诊即报，补偿金不先行垫付、不打印补偿单的；
（八）其他违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的。
本实施方案自发布之日起施行，由县合管中心负责解释。
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