昌黎县人民政府关于印发《2014年昌黎县新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》的通知

各镇乡人民政府，各区管委，昌黎镇各街道办事处，县政府各有关部门：

现将《2014年昌黎县新型农村合作医疗统筹补偿方案》印发给你们，请认真遵照执行。

昌黎县人民政府

2014年2月27日

2014年昌黎县新型农村合作医疗统筹补偿方案

为进一步推进我县新农合工作持续健康发展，参照省卫生厅2014年新农合框架方案（冀卫基层函〔2013〕2号）文件，结合我县新农合工作实际，特制定如下实施方案。

一、基本模式

2014年我县新农合报销的基本模式是：住院统筹+门诊统筹。住院统筹包括：一般疾病住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩、外伤住院；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊（以下称慢性病）。同步参加全市统一实施的新农合大病统筹医疗保险并享受相应待遇。

二、基金筹集

新农合资金由参合农民个人缴费、中央和地方财政补助构成。2014年个人缴费每人70元，中央和地方财政补助每人320元，合计每人筹资390元，2014年全县参合428031人，筹资16693万元，其中县财政需补助约2000余万元。

三、基金使用方向及分配

（一）门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合农民一般门诊和慢性病门诊补偿。一般门诊按照每位参合农民40元的标准提取，全县共提取1712万元；特殊病种大额门诊按照每位参合农民8元的标准提取，全县共提取342万元。

（二）一般诊疗费。一般诊疗费的提取标准为每位参合农民16元，全县共提取685万元。

（三）市大病保险基金。按照每位参合农民25元的标准提取，全县共提取1070万元。

（四）风险基金。按照风险基金规模达到当年筹资总额10%的要求，补充提取风险基金不足部分。新农合资金应合理适度使用，当年结余不超过基金总额的15%；累计结余不超过当年基金总额（含利息）的25%（含风险基金）。

（五）住院统筹基金。由本年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费、市大病保险金、外伤保险金和风险基金后剩余部分建立住院统筹基金，用于参合农民一般疾病住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。

四、组织参合

凡我县常驻农业户口的农民，均可以户为单位全员参合，不得重复参加城镇职工和城镇居民医保。由乡镇负责组织农民参合，2013年年底前一次性集中时间收缴2014年参合费，农民按时足额缴纳参合资金后即为参合。低保户、五保户、优抚对象由县民政资助参合；计划生育户每人减免2元参合费，由县计生局资助。新生儿出生时未赶上参合的，其父母参合的，新生儿随父母参合享受新农合待遇；参合时新生儿已出生，但因时间较短未来得及上户口的，用出生医学证明参合，若报销需先上户口后报销；出生时间较长未上户口的，应先上户口后参合。

各乡镇要认真负责地组织参合，同时做好参合信息调整录入工作。

五、主要工作任务

（一）门诊统筹报销。指参合农民因病到门诊统筹定点医疗机构就诊获得的报销。定点医疗机构为乡镇卫生院、中心卫生院及其门诊部、经验收批准的村卫生室和与卫生院一体化管理的村卫生室。参合农民目前只能在本村或本乡镇定点医疗机构就诊，暂不能跨辖区就诊。在乡级门诊统筹报销中，门诊输液床位费可以报销。2014年人/年报销封顶线为80元，年末月结后当年度限额终止。其它继续按县卫生局制定的《2013年门诊统筹补偿实施方案》执行（昌卫字[2013]10号）。

（二）慢性病门诊报销。在规定的病种范围内，经新农合专家组审批后的患者，方具有慢性病门诊报销资格。2014年确定的15个慢性病种是：恶性肿瘤放化疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、各种慢性心功能衰竭、肺心病、慢性肾炎、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、肝硬化、糖尿病（合并并发症）、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂。每名患者最多可申请两种慢性病，但报销额度不增加。

申请鉴定时间是每年的3月1日至7日。由申请人带相关材料及证件、照片等到指定地点领取并填写由县合管中心统一印制的《申请表》，经新农合专家技术鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县卫生局批准。获批准后自当年1月1日生效。

在原中心卫生院及以上国有医疗机构为定点医疗机构、中心卫生院为报销服务机构的基础上，2014年及以后增加乡镇卫生院为定点医疗机构和报销服务机构，慢性病患者到所辖乡镇卫生院、中心卫生院报销，团林、赤洋口未划转到新区的慢性病患者到泥井中心卫生院报销。

慢性病患者只限批准病种用药、检查、治疗，癌症病人可放宽原发脏器外两个脏器的检查，糖尿病并发症用药予以报销。在门诊购药、检查、治疗的补偿比例均为40%，不设起付线。用药执行新农合用药目录，目录外和进口药不给报销；诊疗执行新农合诊疗目录，检查及治疗该折价的应折价。恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、重症精神病的慢性病患者，慢性病封顶线与年总封顶线合并限制（10万元），其余病种年封顶线为3000元。一名患者有两个慢性病种，且有一种是总封顶线限制的，报销时要分别报销，并在补偿单上标出病种。慢性病患者每次开药原则上不超一个月的服药量，不得开大处方。医院应为患者提供新版门诊收据用于报销，当年费用当年报销，过期作废。每年6月1日至10日、12月1日至10日集中报销两次，患者凭合作医疗证、慢性病证及相关单据到辖区卫生院报销。在12月报销的同时，在报销地进行年审，未年审的取消下一年度慢性病门诊优惠。

（三）普通疾病住院报销。指参合农民因普通疾病（相对重大疾病而言）住院获得的补偿。县内定点医疗机构为经卫生局、合管中心批准的县、乡两级医疗机构和非营利性民营医疗机构；省属、市属医疗机构分别由省、市核定；省外住院医疗机构原则上为国有 "二级" 以上医疗机构；解放军及企业医疗机构按属地性质管理。

在县内定点医疗机构住院可自由选择我县境内医疗机构，并在医疗机构接受治疗和观察。因病情较重需要转诊的，接诊的县级及以上定点医疗机构应当及时为患者办理转诊审批手续，并由病人或家属带转诊审批单、合作医疗本、户口本、身份证到县合管中心办理备案。为减轻患者负担和新农合资金压力，应坚持小病不出乡、大病不出县的就诊原则，引导农民在县内医疗机构进行治疗。随着县内医疗技术水平不断提高，逐步达到90%的新农合患者在本县治疗的目标。县级医院不能诊治时，方可转诊到县外上级医院治疗，不可盲目到县外医院治疗。因病情急、危、重等原因，直接到县外医院未能及时办理转诊手续的，由接诊医院开具专门用于备案的诊断证明，并按实际情况注明 "急、危、重" 字样，同时告知患者带 "三证" 到县合管中心补办备案手续。对收治不具备急、危、重症状患者的县外医院不予补偿。应办理转诊备案手续而没有办理的，原则上不予报销。

自然产住院按普通疾病住院办理，实行定额补助。

划入北戴河新区的原大蒲河中心卫生院、大蒲河镇卫生院、团林乡卫生院、赤洋口门诊部等四家医疗机构，按县外直报定点医疗机构管理，但我县就近到上述四家医疗机构住院治疗的参合农民，其报销起付线及比例与县内同级医疗机构同等对待，但不作为门诊统筹定点。大蒲河镇、团林乡未划到新区的农民，可分别到葛条港乡卫生院、泥井中心卫生院及其管辖的定点乡医处治疗，享受门诊统筹报销待遇。

（四）重大疾病医疗救治报销。重大疾病救治病种由省卫生厅确定。目前包括：儿童先心病、白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种。重大疾病救治实行定点医疗机构与合管中心共同审批制。符合救治条件的患者，由患者或家属向定点医疗机构提出口头申请，申领填写重大疾病救治申请表一式三份，经救治定点医疗机构审批盖章后，携带申请表、诊断证明、患者身份证、户口本、合作医疗证到县合管中心审批，县合管中心批准后即可到定点医疗机构住院治疗。救治定点医疗机构由省、市卫生行政部门确定。治疗结束后，由定点医疗机构直接报销，具体标准、操作规范按上级文件执行。

（五）一般诊疗费补助。一般诊疗费用于实行门诊统筹报销的乡、村两级定点医疗机构。当定点医疗机构为参合农民实施门诊治疗时，实行了药品零差率销售，同时免收挂号费、诊疗费、输液（注射）费、药事服务费，给予农民门诊统筹报销，合作医疗即以购买服务的方式，以报销人次为基准，给予定点医疗机构一般诊疗费补助，按该项资金提取量，人/年限两次以内，门诊统筹报销不受次数限制。

（六）大病统筹医疗保险按市规定执行。

六、补偿

（一）医药补偿范围。诊疗按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》（冀卫农基[2011]6号）的规定执行；非市批新农合康复定点医疗机构开展的康复项目新农合不予补偿；用药按照河北省卫生计生委办公室下发的《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典（2014版）执行，《国家基本药物目录（2012版）》适用范围全部扩大到乡、村两级定点医疗机构。白血病、再生障碍性贫血、血友病输血按50%计入可补偿费用，其它疾病输血不予补偿。有国产（含合资）药品的，进口药品不予补偿（用药目录说明）。

（二）病种补偿范围。1.自然疾病。指人体内在原因为发病的主要或决定因素的疾病，含上级规定的重大疾病；2.家庭取暖、生产生活中一氧化碳中毒，误服、误吸药品及农药按意外伤害报销。3.违反国家政策及法律发生的医药费用不予补偿。

（三）补偿标准。重大疾病按省文件规定执行，其他报销见下表。

单位：元

相关解释：

（1）年封顶线每人10万元，全年累计计算（包括住院补偿、正常产住院分娩补助、慢性病门诊补偿、一般门诊统筹补偿、新生儿随父（母）补偿、结余二次补偿），市大病保险、重大疾病医疗救治不包含在内。

（2）到县界接壤的相邻县（滦县、乐亭、抚宁、卢龙）县级医院住院，按县内县级医院标准补偿。

（3）乡级住院定点医疗机构使用《国家基本药物目录（2012版）》的药品执行95%的补偿比例，县级及以上住院补偿比例提高10个百分点。

（4）各级各类定点医疗机构使用中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂，补偿比例均提高5个百分点，基本药物和中药重复的，只提高10个百分点，不得重复提高补偿比例。

（5）县内民营医院对我县参合农民住院医疗补偿执行县级医院的起付线、补偿比例和相关规定；市级定点的民营医院执行市级医院的起付线、补偿比例和相关规定。

（6）同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付点。恶性肿瘤放化疗等一年扣除一次起付点，一次治疗费用达不到起付点的，可几次合并计算。

（7）参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构连续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。连续住院治疗的间隔时间限定为：县内2日内，县内转往县外、县外之间5日内。

（8）新生儿出生时发生的费用与母亲在同一张收据中的，不另扣起付线，费用较高、另转科室以及出生后患病住院的，另扣起付线，病历等资料使用父母其中一人姓名，标注之子或之女并加盖医院公章。无准生证的新生儿发生的医药费用可以补偿，母亲的生育费用不予补偿。

（9）接受的医疗服务有专项资金补助或有医疗机构减免的，从可报费用中扣除，以实际支付部分为基数，按照补偿标准给予补偿，不得占用新农合资金减免。

（四）补偿程序。1.在县内及县外直报医院住院，出院后由医院直接报销，月结后各医院同县合管中心结算。2.在县外非直报医院住院出院后，带齐相关资料及证件，先到县合管中心登记，待县合管中心核实后，再通知患者或家属到合管中心报销。3.直报定点医院在月结后，到县合管中心核销为住院患者垫付的补偿资金，并提供垫付资金申请表和患者个人资料，县合管中心审核后，报县财政局为定点医疗机构拨款。每月的月结日为25日，12月份为15日，年末月结后停止报销，以便参合录入及审核后在当年拨款。12月16日至31日出院的患者，执行当年报销标准，县合管中心会计结账和统计报表时计入下年。跨年度住院的，一律按新年度标准补偿，封顶线计入下年。月结后，各医疗机构要利用2天的时间完成资料的整理报送（遇节假日顺延），不得延误。

八、管理与监督

（一）参合农民就医、报销、转诊备案、办理重大疾病审批以及办理合作医疗相关事宜，必须携带合作医疗证、身份证和户口本，以备经办人员查验。参合农民应遵守新农合政策的相关规定，履行必要的审批查验手续，按省相关规定，报销时提供收据原件，复印件不予报销。

（二）所有合作医疗基金实行财政专户存储，县合管中心设立支出账户，县财政局、县合管中心共同对基金进行监管，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，基金收支分离、管用分离、封闭运行、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用新农合基金。

（三）新农合是一项系统工程，各管理和相关部门要通力协作，齐抓共管。县新型农村合作医疗管理委员会、县卫生局要切实加强对新农合工作的组织领导，及时研究部署新农合工作，解决基层存在问题，领导新农合工作健康发展。县卫生行政部门要加强定点医疗机构医疗政策、医学常规管理，规范医疗机构诊疗行为；县物价局要加强对定点医疗机构的各类收费管理，禁止乱收费；县新型农村合作医疗监督委员会要定期对新农合基金的收支情况进行检查；县审计局、财政局要对新农合基金的审计列入年度计划；接受群众监督，适时公示。

（四）县新型农村合作医疗管理中心，是新型农村合作医疗的办事机构，要切实担负起新农合的日常工作，在县卫生局的直接领导下，结合几年来的新农合发展形势和新农合资金的使用情况，认真研究分析基金现状，坚持以收定支、总量控制，合理确定报销比例，防范基金风险。继续认真贯彻执行基金总额预付和住院次均费用控制相关规定，实行总额预算、次均费用控制、按项目付费、提前预拨、年终结算、超支不补、结余留专户的基金管理体制。以服务协议形式下达定点医疗机构总额控制指标和次均住院费用控制指标，并真正落到实处，实施双重调节控制确保基金安全。涉及相关部门的工作，要及时反映，移送相关部门处理。

（五）各级新农合定点医疗机构要加强医德医风建设和行风建设，以病人为中心，以医德为准则，社会效益，经济效益两手抓；严格按照疾病临床路径、抗生素合理使用、大型设备规范检查等医学常规规范服务；做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、合理补偿；不得乱检查、滥开药、大处方、多收费；不得降低住院标准、门诊转住院、挂名住院、扩大住院范围，造成新农合资金不合理使用。收治的住院病人必须在院接受治疗和观察。新农合管理中心要对定点医疗机构执行新农合政策的情况进行经常的、不定期地监督检查，每月抽查病历份数应达到当月申报补偿病例的30%以上，对转诊市外住院治疗的报销患者进行核实，防止套取、骗取新农合资金的事件发生。对检查中发现的违规问题，县合管中心可按相关规定，采取扣拨垫付补偿款等措施进行处罚，情节严重的取消定点资格，并通报有关上级部门给予当事人党纪政纪处分，涉嫌犯罪的报送司法机关处理。

（六）各定点医疗机构和报销机构，要加强审核报销管理，合理安排人员及时为患者补偿，住院补偿审核表中实行 "双审核、双签字" 制度。

九、当年运行遇有下列情况时对方案进行及时修改

（一）预计基金有崩盘的危险时；

（二）测算基金剩余过多时；

（三）上级政策有调整变化时。

十、本方案由县卫生局合管中心负责解释。