昌黎县人民政府关于印发《昌黎县新型农村合作医疗实施细则》的通知

各镇乡人民政府，各区管委，昌黎镇各街道办事处，县政府各有关部门：

《昌黎县新型农村合作医疗实施细则》已经县政府研究通过，现印发给你们，望认真组织实施。

二○○七年十二月五日

昌黎县新型农村合作医疗实施细则

第一章 总则

第一条：根据调整后的《昌黎县新型农村合作医疗实施方案》，特制定本实施细则。

第二条：本细则所称的新型农村合作医疗（以下简称 "合作医疗" ）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府、中央财政多方筹资，与社会发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。

第三条：实行合作医疗应当坚持 "政府组织引导，尊重群众意愿，多方筹措资金，突出大病重病，报销及时兑现，保证收支平衡，社会公开监督" 的原则组织实施。

第四条：凡具有本县农村常住户口的农民，按年度（1月1日-12月31日）以户为单位，均可参加合作医疗。缴费时间为前一年的12月20日前，中途不得加入及退出，出国打工农民、在押人员暂不列入参加范围；有职工医疗保险的农民和城镇居民不得加入新农合。

第五条：参加合作医疗的农民，享受规定范围的医疗服务和医药费补偿，有对合作医疗监督的权利，有按期缴纳合作医疗资金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。

第六条：本实施细则适用于我县合作医疗的监督机构、管理机构、业务经办机构、定点医疗机构、参合农民等相关单位和人员。

第二章 组织管理

第七条:县新型农村合作医疗管理委员会、乡镇新型农村合作医疗领导小组、村新型农村合作医疗管理小组要随人事变动及时调整。

第八条：昌黎县新型农村合作医疗管理中心及各乡镇合管办作为县、乡两级经办机构，负责宣传筹资、医药费用补偿、审核及各种数据统计和信息反馈工作。

第九条：对定点医疗机构实行动态管理，定期组织评审，经审核符合条件的，可吸纳为门诊、住院定点医疗机构。原定点医疗机构由于管理不善，不具备目前定点医疗机构条件的，取消其定点医疗机构资格。

第三章 宣传发动

第十条：由县新型农村合作医疗管理中心负责组织召开全县合作医疗动员大会，部署任务；利用各种宣传手段，通过多种新闻媒体，广泛进行宣传、发动；具体工作部门负责印刷宣传资料发放到农户手中，达到每户一份，家喻户晓，人人明白；各乡镇、各部门协调联动，在全县迅速掀起合作医疗宣传热潮。

第四章 资金的筹集

第十一条：合作医疗实行农民缴费，集体扶持，政府资助，国家补贴的筹资机制。同时鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金。

第十二条：筹资水平

参合农民个人缴费每人每年10元；中央财政补助每位参合农民20元；省财政补助每位参合农民14元；县财政补助每位参合农民6元；共计50元。

第十三条：筹资方式：

各乡镇区具体负责辖区内个人缴费部分的筹集工作，可以由工作人员到村入户筹集，农民也可主动到指定地点交纳。无论采取哪种形式筹集资金，都要给农民开具由省级财政部门监制的专用收据。

第十四条：农村贫困群体资助对象由民政局确定，并将款项一次性划拨到县财政专户。

第十五条：个人资金筹集到位后，县财政补助资金于每年1月15日以前划拨到县财政合作医疗基金专用账户。

第十六条：争取省、中央补贴资金及时到位。

第五章 基金的管理

第十七条：县新型农村合作医疗管理委员会指定一所县内国有商业银行为基金代理机构，县财政局在该银行设立基金专用账户，合管中心在该机构设立基金支出账户。

第十八条：合作医疗基金实行县级统筹。由乡镇财政所收缴参合农民的个人缴费，并按规定随时通过本级账户，转账上缴到县财政合作医疗基金财政专户，不得滞留。

第十九条：合作医疗基金实行专户管理，专款专用，不得挤占、挪用。县合管中心健全基金预算、决算制度、内部财务会计制度和审计制度。

第二十条：合管中心要按照 "以收定支，收支平衡" 的原则，认真测算报销比例，编写合作医疗基金年度预算，报县合作医疗管理委员会审核批准。年度末，要及时编制合作医疗基金年度决算，报县合作医疗管理委员会审核，并接受监督委员会、县财政局、审计局的监督和审计。

第六章 基金的分配和使用

第二十一条：基金分配

新农合基金分为大病统筹基金、门诊家庭账户基金和风险基金。大病统筹基金为基金总额扣除门诊家庭账户基金和风险基金后的部分建立。大病统筹医疗基金具体划分为住院统筹基金、特殊重大慢性病大额门诊统筹基金和正常产住院分娩补助基金三部分。

1．风险基金：根据河北省规定的提取标准和方法，第二年按筹集基金总额的3%计提，用于防止基金透支。

2．门诊家庭账户基金：按每位参加农民每年8元计入，用于支付一般门诊医疗费用。门诊家庭账户资金原则上在年内使用完毕，确实使用不完的，余额可转下年使用，但不能提取现金，不能抵顶下年度个人参合缴费。

3．大病统筹基金

（1）住院统筹基金：占合作医疗基金的绝大部分。用于农民住院补偿，全县统筹使用。

（2）特殊重大慢性病大额门诊补偿基金：按筹集基金总额的5%计提，用于特殊重大慢性病门诊补偿，每位被纳入特殊重大慢性病大额门诊补偿的患者，每年将获得封顶1000元的门诊费用补偿，补偿比为50%，不设起付点。

（3）正常产住院分娩补助基金：用于正常产住院分娩补助，补助金额为每位参合产妇100元。

（4）基金结余：当年大病统筹基金收支相抵后结余部分，余额过大时，实施二次补偿，剩余小部分结转下年继续用于参合农民住院补偿。

第七章 审核、发证

第二十二条：农民在办理加入合作医疗手续时，要携带户口本、身份证，在缴纳个人资金的同时一并交工作人员审核。户口本、身份证姓名不相符时，以身份证为准。工作人员以《参合信息对照单》为基础，认真填写相应情况登记表。

第二十三条：工作人员要认真审核农民提交的有关证件，不符合参合条件的一律不得参加合作医疗。

第二十四条：登记表由工作人员进行编码登记，并以此为基准，修改参合人员基础信息。

第二十五条：门诊报销统计台账仍作为乡镇合作医疗办公室登记门诊报销的底账。

第二十六条：需要颁发新证的户，由工作人员将由合管中心监制填写完整的《河北省新型农村合作医疗证》发放到农民手中，作为农民新参加合作医疗的凭证。《合作医疗证》如有遗失、损坏需补办时，先到所在地乡镇合作医疗办公室开具介绍信，并登记，然后到县合作医疗管理中心补办，同时交纳工本费。

第二十七条：民政局将其资助的贫困群体名单，提供给合管中心和乡镇，乡镇参照此名单避免重复加入。

第八章 报销

第二十八条：报销的起止期限

每年的1月1日0时起至12月31日24时止，所发生的医药费用享受当年度标准报销。跨年度住院的，按出院年度计算本次补偿，下年不参合的，下年度发生的费用不予补偿。

第二十九条：报销项目

1．医疗项目：参加合作医疗的人员发生自然疾病，在指定医疗机构门诊、住院所支出的：手术费、治疗费、处置费、药费、输氧费、材料费、床位费（按国家规定收费标准执行，但不超过20元/天）；常规检查（B超、心电图、放射）；常规化验费（血尿便常规及肝功能等）；特殊检查费（CT、核磁、彩超、病理检查等单项超过200元的大型检查每次住院每项不超过两次，以避免乱检查）；计划生育指标内住院分娩。

2．药品项目：按省卫生厅下发的合作医疗基本用药目录和乡村医生用药目录执行，目录内药品使用县级医院平均不得低于用药总费用的90％，乡镇级不得低于95%。因病情特殊需要，非使用合作医疗基本用药目录以外药品不可的，医院要事先告知患者，征得患者或家属同意。

3．替代材料：植入人体代替组织器官的特殊材料和单价超过100元的一次性卫生材料，按其价格的40%纳入新农合补偿范围；单项超过200元的大型检查每次住院只报二次。

4．外伤住院治疗不列入补偿范围。

第三十条：报销标准（见下表）

单位：元

门诊 住院 慢性病 正常产

住院分娩

补偿比 年封顶线 补偿比 起付点 一次封顶线 补偿比 年封顶线

村卫生所 100% 8 不补偿 不补偿 不补偿

乡镇卫生院 55% 100 15000

中心卫生院 55% 100 15000 50% 1000 100

县级医院 不补偿 45% 300 15000

市级以上及外

地县级医院 35% 2000 15000

年封顶线 15000（包括二次补偿）

第三十一条：补偿说明

1．起付点：是指补偿时计算补偿费用的起点，报销金额按扣除起付点部分计算，起付点以下的费用，由患者自己支付，同一参合农民同年度在定点医疗机构再次住院的，应再次扣除起付线费用（患恶性肿瘤需要多次住院进行放化疗的除外）。参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

2．封顶线：为参合者最高补偿额度。封顶线每人每年15000元，不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、特殊重大慢性病大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和住院二次补偿等。）

3．乡村级门诊每人每年共计补偿8元。

4．为鼓励普通病就近就医，县及县以上门诊不补偿。

5．因为现行管理系统尚不完善，从药店购药不予报销。

6．一次住院按比例报销达不到报销封顶线的，按实际计算数额报销。

7．正常产住院分娩，每胎补助100元，不按住院报销标准执行（计划外生育不予补偿）。剖宫产按住院补偿，补偿金额不足100元的，按100元补偿。

8．门诊补偿费以家庭为基本账户，全家混合使用，累计核算，超出不再享受，尽量年内用完，确实用不完者可结转下年使用。

第三十二条：报销程序及时间

（一）门诊报销

1．门诊实行就诊直报。即参加合作医疗的农民，持证在门诊定点医疗机构就诊，药费由经治医疗机构收费处或医生直接补偿，并将与处方相符的药费总额及报销数额填写在患者合作医疗证的相应栏目内并签字，直到报销额用完为止，同时填写门诊报销登记表一式两联。未及时填写相应栏目，造成报销混乱者，由就诊医疗机构承担全部责任。跨乡镇就诊和行医的门诊费用不予报销。

2．门诊治疗实行双处方。医生在给患者诊治时，使用 "昌黎县新型农村合作医疗专用处方" 。书写一式两联，按项填写，医患双方签字。

3．每月的23日以前，医疗机构带一联处方，（另一联留底备查），两联门诊补偿登记表（处方整理顺序应与补偿登记表顺序一致），到乡镇合管办办理为患者报销费用的核销。乡镇合管办审核无误后，将处方和一联门诊补偿登记表留下，作为医疗机构核销费用依据。另一联门诊补偿登记表报合管中心用于划拨门诊报销款。合管办每月末依据门诊补偿登记表，制作参合农民门诊补偿汇总表一式两份。

4．每月的23日以后为乡镇合管办到县合管中心拨付门诊报销款时间，办理拨款时带财务专用章、一联门诊补偿登记表和一联门诊补偿汇总表，另一联合管办留存备查。

5．各门诊补偿汇总医疗机构，要设立银行账户和专门科目，待县合管中心审核批准、将款项通过银行支出专户划拨到该户后，由工作人员造表给付医疗机构，填写参合农民个人台账，以防超报。

（二）定点住院报销

1．参合农民出院后，先到医院结算窗口全额结算，医院给患者开具全省统一住院收据，然后患者凭合作医疗证、身份证（或户口本）以及医院提供的住院收据、费用汇总清单、病历首页诊断证明等资料办理报销。

2．工作人员对申报人资格和住院有关资料进行审核，必须做到人、证相符。相符后，按费用项目、报销范围、起付点、封顶线、报销比例逐项认真核算，准确无误后打印填写县内住院补偿审批表，由申报者签字后领取补偿款，同时将补偿情况记录在患者合作医疗证相应栏目内，以防超出全年封顶线。

3．对于掌握不准的问题，要及时与合管中心沟通联系，协商解决。

4．每月23日以后为县合管中心核销定点医疗机构住院报销费用时间。各定点医疗机构将患者的河北省医疗机构住院结算统一收据、用药检查及相关费用清单、县内住院补偿审批表、病历首页等票据和相关材料整理完整，同时填写合作医疗住院汇总表一式三份，上报到县合管中心核销。

5．合管中心对合管办和医疗机构报来的有效票据认真审核，按合管中心审核的数额上报县财政，县财政将款项通过银行划拨到医疗机构账户。审核经双方确认，多补偿部分由医疗机构及当事人负责，少补偿部分及时追补给患者。有效票据留档备查，应下账的凭证经审核员签字、领导审批后下账，同时要及时填写台账和入数据库，以防超报。

6．定点住院医疗机构收治住院患者，必须有齐全的出、入院手续及完整的病历、医嘱单、费用清单等相关资料，缺少相关资料的费用不予核销。

（三）正常产住院分娩的报销

计划生育指标内正常产住院分娩，定额补助100元，剖宫产者按住院标准补偿，其补偿、核销程序按定点医院住院患者补偿、核销程序执行。医院每月随住院到合管中心核销，填写正常产住院分娩医疗费用补偿月汇总表一式两份，一份留存备查，一份上交县合管中心。核销时除携带同其他患者相同的材料外还要携带准生证复印件。患者应在办理报销手续时将准生证复印件及相关资料交医院指定的报销处。

（四）县外治疗报销

1．因病需转院到县外治疗的患者，先到合管中心办理登记备案，因病情紧急来不及备案的，在住院后三日内到合管中心补办登记备案手续。到县外医疗机构住院治疗的患者应在结算出院后，持诊断证明、病历复印件、统一收费票据、住院费用汇总清单等有效票据、合作医疗证、身份证（无身份证者带户口本），逢周三、周四到合管中心办理报销手续，合管中心力争在当日内办结。

2．合管中心审核批准后打印补偿单，将有效票据留在合管中心，作为记账凭证，同时填写台账或入网，给患者开具有效凭证到银行领款。

第三十三条：不予报销的项目和费用

（一）下列项目不列入新型农村合作医疗报销范围

1．城镇职工医疗保险规定不能报销的医疗项目、药品、残疾辅助器具、救护车费用及其他交通费用。

2．住疗养院。

3．在机关、厂矿、学校、铁路等未对社会开放的医院以及外地私人、社会兴办的各类医疗机构的医疗费用。

4．在本辖区内未经批准的非定点医疗机构。

5． "河北省新型农村合作医疗基本用药目录" 以外的药品。

6．母子保健保偿、规划免疫保偿等预防保健以及由此而引起的各种并发症的治疗费用。

7．在各级医疗机构发生的非基本医疗（专家会诊、高级病房、家庭病床等）费用。

8．各种司法、劳动伤残鉴定费用。

9．外伤及后遗症所支出的医药费用。

10、其他不属于新型农村合作医疗补偿规定所发生的费用。

（二）参合农民在就医过程中发生的下列费用不予补偿

1．挂号费、病历工本费、出诊费、就医差旅费、交通费、陪床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、书报费、保健档案费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费和其他不应报销的费用。

2．人工流产、堕胎、计划生育并发症后遗症及其它所需的一切费用。

3．各种整容、减肥的费用，包括治疗雀斑、色素沉着、口吃、隆鼻、隆胸、做双眼皮、穿耳、镶牙、洁牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗等费用。

4．配眼镜以及装配假眼、假发、假肢的费用。购买助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等费用。

5．各种医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）和各种健康预测（含人体信息诊断）费用、气功费、商业医疗保险费、体疗费、男女不育的检查治疗等费用。

6．戒烟、戒毒、食疗的费用，单纯为教学科研（包括临床验证）而增加的医疗费用。

7．冒名、挂名住院或明显不符合住院条件的住院医疗费用；住院病人不遵医嘱而拒不出院者，自通知出院的第二天起发生的一切费用。

8．健康检查、预防用药、预防接种、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用。

9．县级及其以上医疗机构门诊费用。

第三十四条：双重保险报销

既参加了合作医疗又参加了商业保险的患者，可以享受合作医疗报销，其标准、报销比例及方法不变。有此类情况的患者应事先向 "直报窗口" 声明，提供保险单等相关材料，经同意后复印住院相关材料，加盖医院收费专用章后，复印件用于医院到合管中心核销，原件用于患者到保险机构报销。

第九章 医疗机构的建设和管理

第三十五条：合作医疗实行定点医疗机构管理，并实行年检制度。凡取得医疗机构执业许可证的非营利性医疗机构，经审核验收符合定点标准的，并与合管中心签订服务合同方可确定为定点机构。

第三十六条：各定点医疗机构要加强基础设施建设和工作人员队伍建设，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需求；完善并落实各种诊疗规范和管理制度。对合作医疗基本用药目录、价格和基本医疗卫生服务价格进行公示，严格执行物价政策。参加合作医疗的农民就诊，原则上实行就近就医。

第三十七条：医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费的原则，为参加合作医疗的农民提供良好的医疗服务。严格按照医疗技术规范操作，不得滥开药、滥用大型仪器检查、开大处方，不得随意放宽入院标准。

第十章 考核与奖惩

第三十八条：合作医疗管理委员会负责组织对全县合作医疗工作进行考核，对做出突出贡献的单位和个人，予以表彰。

第三十九条：参加合作医疗的农民有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评教育，构成犯罪的，移交司法机关处理。

（一）将合作医疗证转借他人使用的；

（二）开虚假医药费收据、处方的；

（三）不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历用药清单、处方、检查报告等或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；

（五）其他违反合作医疗管理规定的行为；

第四十条：定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对定点医疗机构进行通报批评，并责令限期整顿，拒不整顿和整改无效的，取消定点资格；对有关工作人员责令追回或赔偿损失的资金，取消合作医疗处方权，并建议单位对其作出相应的党纪政务处分，直至追究刑事责任。

（一）对合作医疗管理工作措施不到位，影响合作医疗工作正常进行的；

（二）不严格执行合作医疗诊疗项目、药品目录、分散收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；

（三）不严格执行合作医疗有关政策、规定、虚开发票、套取、超报、多报合作医疗基金，造成合作医疗基金损失的；

（四）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人、随意放宽入院标准、随意检查的；

（五）管理工作人员不验证、不登记而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反合作医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；

（七）利用工作之便，搭车开药或与患者联手造假、将基本用药换成自费药品、保健用品以及日常生活用品的；

（八）其他违反合作医疗管理规定的行为；

第四十一条：其他未尽事宜按实施方案及有关文件执行。有特殊情况发生时，由管委会研究决定。本细则与上级规定有抵触时，按上级规定执行。

第四十二条：本实施细则自2008年1月1日起施行。

第四十三条：本实施细则由县合管中心负责解释。

主题词：卫生　合作医疗　实施细则 通知

　抄送：县委，县人大常委会，县政协，县纪委，县人武部，

县法院，县检察院。

昌黎县人民政府办公室　　　 　 　　　2007年12月5日印

公开程序：经内部审核后公开
责任部门：政府办