秦皇岛垚森装配式建筑科技有限公司“5·31” 一般物体打击事故调查报告

2023年5月31日16时50分，秦皇岛垚森装配式建筑科技有限公司院内发生一起物体打击事故，事故造成垚森公司吊运组员工一人经抢救无效死亡，一人受伤，直接经济损失181.97万元。

2023年5月31日22时16分，昌黎县应急管理局值班室接龙家店镇政府电话报告后，立即联合龙家店镇政府相关人员赶赴事故发生地进行现场处置，并按规定上报了事故情况，事发地点属于市交通局直接监管的秦皇岛北戴河机场有限公司范围内。

按照《秦皇岛市安全生产委员会办公室关于对秦皇岛垚森装配式建筑科技有限公司“5·31”物体打击事故查处挂牌督办的通知》（秦安办〔2023〕26号）文件要求，6月6日昌黎县政府成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会组成的秦皇岛垚森装配式建筑科技有限公司“5·31” 一般物体打击事故调查组（以下简称调查组），并聘请相关领域专家依法对事故展开全面调查，同时邀请县纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料和专家论证等，查明了事故发生的时间、经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定事故性质，同时对责任单位、责任人员提出了处理建议，为汲取事故教训“举一反三”针对性提出了防范措施和建议。

一、涉事单位概况
　　（一）涉事单位情况。

秦皇岛垚森装配式建筑科技有限公司（以下简称垚森公司）成立于2018年10月9日，营业期限至2068年10月8日，统一社会信用代码91130302MA0CT9TF8B,原住所为秦皇岛市经济技术开发区长江西道15号兴龙大厦八楼，法定代表人黄某。2019年12月12日，由昌黎县行政审批局备案变更经营场所到昌黎县龙家店镇晒甲坨村南（机场西南角），法定代表人马某源。企业注册资本壹仟万元整，拥有职工70人，其中管理人员10人，包括总经理1人、项目经理1人、安全设备兼成本控制员1人。经营范围：装配式建筑技术开发、技术咨询；装配式建筑的设计、安装；混凝土结构构件的加工；建材、五金产品的销售。

秦皇岛市丰通农业有限公司于2012年2月21日成立，为秦皇岛交通建设投资有限公司全资子公司。

秦皇岛北戴河机场有限公司于2010年1月6日成立，为秦皇岛交通建设投资有限公司全资子公司。

2019年10月15日，秦皇岛北戴河机场有限公司租用秦皇岛市丰通农业有限公司土地2.6339h㎡（合计35.9亩），作为秦皇岛北戴河机场综合保障服务中心临时用地，租期2年（自2019年10月15日起至2021年10月14日止），租金共计4万元。2020年4月20日，昌黎县自然资源和规划局依秦皇岛北戴河机场有限公司申请，批准了该宗土地为建设施工预制板场临时用地，使用期限自2019年11月1日起至2021年10月31日止。

2020年4月18日开始，垚森公司为河北建设集团天辰工程有限公司中标的秦皇岛北戴河机场有限公司综合保障服务中心项目供应建筑用构件，期间秦皇岛北戴河机场有限公司派驻垚森公司工程监理人员负责产品质量和现场安全管理工作。

2020年5月15日，秦皇岛北戴河机场有限公司与垚森公司签订《土地使用合同》，约定垚森公司在其取得的35.9亩临时用地内采用游牧式工厂化生产预制构件，用于满足秦皇岛北戴河机场综合保障服务中心项目叠合板和外挂板预制构件生产、运输的需要，土地使用期限两年（自2020年5月15日起至2022年5月14日止），收取土地租金4万元，同时约定租赁期满由秦皇岛北戴河机场有限公司负责监督垚森公司对所用土地进行复耕。

随着秦皇岛北戴河机场有限公司综合保障服务中心项目建设进程接近尾声，2020年9月21日后，垚森公司不再为其供应预制构件，秦皇岛北戴河机场有限公司撤回管理人员，垚森公司等待项目验收。

2021年12月24日，秦皇岛北戴河机场有限公司以秦皇岛北戴河机场综合保障服务中心项目使用构件技术高、周期长为由向昌黎县自然资源和规划局提交了《延期临时占地申请》，并得到昌黎县自然资源和规划局批准，使用年限自2021年11月1日起至2023年10月31日止。2022年4月28日秦皇岛北戴河机场综合保障服务中心项目验收。验收结束后由于秦皇岛北戴河机场有限公司与垚森公司的《土地使用合同》未到期，垚森公司继续在租用土地上进行生产经营活动。

2022年5月14日，秦皇岛北戴河机场有限公司与垚森公司约定的土地使用期限到期，多次要求垚森公司退还土地结束经营活动，但垚森公司一直没有撤场。

秦皇岛市丰通农业有限公司，秦皇岛北戴河机场有限公司均为市属国有全资企业，与昌黎县人民政府没有隶属关系。依据《秦皇岛市交通运输局关于秦皇岛北戴河机场有限公司管理职责的批复》（秦交函〔2020〕58号）规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款。垚森公司作为秦皇岛北戴河机场有限公司机场综合保障服务中心项目建设保障的外委施工单位，秦皇岛北戴河机场有限公司应同时对垚森公司的安全生产工作进行统一协调、管理。

（二）伤亡人员情况。

1．刘某，男性，垚森公司吊运组员工，家住河北省秦皇岛市卢龙县人，诊断：外伤性死亡。

2．揣某成，男性，垚森公司吊运组组长，家住河北省秦皇岛市山海关区人，诊断：左侧耻骨上下支骨折；右侧髂骨骨折；右手拇指掌指关节脱位；血尿；右肩关节、腰椎、胸椎周围软组织损伤；肺炎；双侧胸腔积液；腔隙性脑梗死；低蛋白血症。病情稳定，目前进行康复静养。

（三）车辆及驾驶员情况。

重型非载货专项作业车（以下简称吊车），车辆所有人钱某海， 吊车荷载能力25吨，检验有效期是2024年4月。吊车驾驶员李某黎，男，准驾车型A2，驾驶证有效期2025年5月13日，《建设机械施工作业操作证》编号11420188****，有效期至2024年1月28日。李某黎为钱某海雇佣人员。

二、事故发生经过和救援情况
　 （一）事故发生简要经过。
　　事故发生时，垚森公司生产产品主要供应秦皇岛北戴河新区保障用房使用。2023年5月31日13时许，垚森公司临时雇佣吊车进场进行吊装作业。 16时30分，吊车驾驶员李某黎在吊运组组长揣某成的指挥下更换场地，进行楼梯板的吊装运输作业，调运班组四人揣某成、刘某、李某国、刘某波在组长揣某成的带领下，先后将两块楼梯板吊装到运输车上放好，接下来对第三块楼梯板（编号为ST-33-33（F）,高1.53米、长4米、重2.83吨），做吊装挂钩作业，此时楼梯板在预制底板上直立放置,吊车在揣某成的指挥下复位到预吊装位置后，李某黎自行将车辆熄火休息等待。

在运输车上的李某国为楼梯板解除挂钩后在车上休息，地面上的揣某成和刘某在预吊装楼梯板西面，负责对吊车副钩连接的楼梯板上下四个点位的吊环卡扣进行安装（揣某成靠南，刘某靠北），刘某波踩着木凳在预吊装楼梯板东侧负责对上部与主吊钩连接的南北两个点位的鸭舌扣安装。

16时50分许，当刘某波安装好主吊钩南边钢丝绳连接的鸭舌扣后，感觉钢丝绳突然绷紧，楼梯板向西侧倾斜，自己便从凳子上掉了下来；此时在楼梯板西侧靠南部站立的揣某成，发现楼梯板向自己倒来，急忙用右手去推搡楼梯板将自己弹出，但倾倒的楼梯板还是压到了揣某成髋骨及以下；与揣某成同一侧的刘某正蹲着安装楼梯板下部靠北边的吊环卡扣，来不及躲闪被压在楼梯板下方。

（二）事故救援情况。

随着“轰”的一声响，也惊动了周边其它班组人员，有人大喊“楼梯倒了”，跑过来救援的人员合力想把楼梯板抬起，无奈楼梯板太重无法搬动。从运输车上下来的李某国，赶紧指挥吊车驾驶员李某黎立即启动车辆，凭借吊车副钩上一根已经安装在楼梯板南侧上部位置的吊带将楼梯板侧向吊起，众人拽出两名受伤人员脱离事故现场，紧接着闫某军给伤势较重的刘某做人工呼吸急救。现场人员潘某猛立即打电话向公司项目经理潘某报告情况，潘某急忙赶到事故现场，同时让在场的工人拨打了120急救电话，安排人到就近的村庄请村医来救治，潘某继续给刘某做人工呼吸，17时15分两辆120救护车赶到现场，将揣某成和刘某送往县人民医院救治，刘某经抢救无效死亡，揣某成受伤。

（三）事故报告情况。

2023年5月31日21时23分，龙家店镇政府工作人员接到当地派出所所长电话称北戴河机场附近垚森公司发生事故工人被压受伤。22时16分，龙家店镇人民政府向昌黎县应急管理局值班室报告事故情况。2023年6月1日早8时许，垚森公司向龙家店镇人民政府递交了书面《工伤事故报告》。该企业涉嫌事故迟报。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

垚森公司在组织楼梯板吊装作业过程中，未采取任何防止楼梯板倾倒措施，作业人员对危险作业场所危害因素辨识不清进入危险区域作业，导致1人死亡，1人受伤事故发生。

（二）间接原因

1、秦皇岛北戴河机场有限公司与垚森公司签订的《土地使用合同》到期后，未有效制止垚森公司的生产经营活动，未对垚森公司的安全生产工作进行统一协调、管理。

2、垚森公司安全管理制度不健全。安全操作规程不健全，安全教育不规范，现场作业人员未接受相应岗位知识培训；公司未对楼梯板吊装作业进行风险分级管控与隐患排查治理；吊装危险作业未建立审批制度。
3、垚森公司安全管理工作不规范。未与外协吊车等单位签订安全生产协议，无安全技术交底。在楼梯板吊装作业过程中未制定吊装作业方案；未指派专门监护人员，吊装作业未实施作业许可，作业周围未使用警戒带等进行围挡、警示。对整体吊装作业存在的安全隐患和职工存在的冒险行为，未能及时发现并有效制止。

4、揣某成在吊装作业过程中，对危险作业场所危害因素辨识不清，未见到吊装方案、《吊装作业许可》和未采取防倾倒措施的情况下，自身无风险意识，带领班组人员进入危险区域冒险作业。

（三）事故的性质。

经调查组认定，秦皇岛垚森装配式建筑科技有限公司“5·31”一般物体打击事故，是一起因违章作业造成的一般生产安全责任事故，且存在企业迟报行为。

四、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

刘某，垚森公司调运组员工。在吊装作业过程中，对危险作业场所危害因素辨识不清，未看到吊装方案、未获得吊装许可和未采取防倾倒措施的情况下，进入危险区域作业，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究相关责任。

（二）建议移送司法机关处理人员

潘某，垚森公司项目经理，负责安全生产管理工作。未与外协吊车等单位签订安全生产协议，无安全技术交底。在楼梯板吊装作业过程中未制定吊装作业方案；未严格按照吊装作业规范指派专门监护人员，吊装作业未实施作业许可，作业区域未使用警戒带等进行围挡、警示。对整体吊装作业存在的安全隐患和职工存在的冒险行为，未能及时发现并有效制止，对本次事故的发生负有直接管理责任，建议移交司法机关处理。

（三）对公职人员的处理建议

1.王某斌，男，秦皇岛北戴河机场有限公司总经理，负责秦皇岛北戴河机场有限公司全面工作。按照《秦皇岛市交通运输局关于秦皇岛北戴河机场有限公司管理职责的批复》（秦交函〔2020〕58号）规定，对秦皇岛北戴河机场有限公司安全生产工作监管不力，建议秦皇岛市交通运输管理局进行批评教育。

2.李某强，男，秦皇岛北戴河机场有限公司工程管理部负责人，主要负责工程建设工作。秦皇岛北戴河机场有限公司在与垚森公司的《土地使用合同》到期后没能有效制止垚森公司的生产经营活动，也未对垚森公司的安全生产工作进行统一协调、管理，对本次事故的发生负管理责任，鉴于秦皇岛北戴河机场有限公司能够积极履职，多次要求垚森公司退还土地，建议秦皇岛北戴河机场有限公司免去其工程管理部负责人职务。

（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.王某，垚森公司总经理。未健全安全操作规程，安全教育不规范；公司风险分级管控与隐患排查治理双重预防机制未有效落实，对本次事故的发生负主要领导责任，对事故迟报负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项、第（七）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议昌黎县应急管理局给予其2022年年收入40%罚款63528.71元整的行政处罚；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项，参照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条第（二）款的规定，给予其2022年年收入70%罚款111172.45元整的行政处罚，两项合并给予其罚款174701.16元整的行政处罚。

2.吴某宾，垚森公司安全设备兼成本控制员，现场安全管理人员，未有效履行安全生产管理人员法定职责，对整体吊装作业存在的安全隐患和职工存在的违章行为，未能及时发现并有效制止，对本次事故的发生负有现场管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条的规定，建议昌黎县应急管理局给予其2022年年收入35%罚款26364.2元整的行政处罚。

3.垚森公司企业，安全管理制度不健全，安全管理不规范，企业主体责任不落实，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定，建议昌黎县应急管理局给予其罚款65万元整的行政处罚。

（五）其他处理建议

揣某成，垚森公司调运组组长，吊装作业过程中对现场存在风险认识不足，在无吊装方案、未获得吊装许可和未采取防倾倒措施的情况下，带领班组进入危险区域作业，对本次事故的发生负有现场管理责任，建议垚森公司内部处理。

五、防范及整改措施

（一）垚森公司要严格落实企业安全生产主体责任，全面提高企业本质安全水平，坚决守住安全生产的“红线”和“底线”。要认真开展一线作业人员、重点是特种作业人员的安全生产教育培训，切实提高员工安全素质和安全意识，杜绝违规行为；严格落实危险作业和重点部位的风险辨识和管控，严格落实安全生产规章制度，切实提升企业安全生产管理水平。

（二）秦皇岛北戴河机场有限公司要深刻汲取事故教训，加强外委施工单位的统一协调管理，强化安全局面管控。及时消除安全隐患，确保外委施工单位安全可控、能控、在控。

（三）垚森公司，要认真组织《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）学习，汲取本起事故信息上报滞后的教训，规范生产安全事故报告工作，畅通信息报送渠道，及时准确报告事故信息。

（四）垚森公司，要严格落实危险作业相关管理规定，对作业前的现场确认、落实安全防护措施、危险有害因素识别、制定作业方案、作业审批等加强监督检查，禁止无审批危险作业。

秦皇岛垚森装配式建筑科技有限公司“5·31”

一般物体打击事故调查组

2023年8月21日